{include file="$g_template/_fronthead.tpl"}

<div id="wrap_5">
		<div id="header">
			<div class="logo"><img src="{$g_image}/logo.png" width="77" height="72"></div>
			<div class="welcome"><img src="{$g_image}/welcome.png" width="200" height="47"></div>
		</div>
		
		{include file="$g_template/_mainmenu.tpl"}
        
	<div id="web_content">
		<div class="title_content">Pre-authorize</div> 
		<div class="line"></div>
		<div class="text_description">
			<p style="margin-top:5px;">กรุณากรอกข้อมูลโดย <span class="text_red">*จะต้องเลือกบริษัทประกันก่อน</span><br>
			กรอก <span class="text_red">ชื่อ-สกุล</span> หรือ <span class="text_red">เลขกรมธรรม์</span> ของผู้เอาประกัน<br>
			( ในกรณีที่มี ผอป.ยื่นเพียงบัตรประชาชน กรุณาคลิกที่ปุ่ม "ค้นหาโดยบัตรประชาชน" )</p>
		</div>
		<div class="search">
			<div class="form_search">
				<form id="frmPreauthorize" name="frmPreauthorize" action="javascript:;" method="post" >
				<table width="600" border="0" align="center" cellpadding="1" cellspacing="1"">
					<tr>
						<td colspan="3" align="center">&nbsp;</td>
					</tr>
					<tr>
						<td colspan="3" align="center">&nbsp;</td>
					</tr>
					<tr>
						<td width="32%" align="right"><span class="text_red_bold">* บริษัทประกัน :</span> </td>
						<td colspan="2" align="left">
							<select id="fund" name=”fund”>
								{foreach from=$data item=item}
		                        	<option value={$item.fund_id}>{$item.thainame}</option>
		                         {/foreach}
							</select>
						</td>
					</tr>
					<tr>
						<td align="right"><span class="text_black_bold">ชื่อ :</span> </td>
						<td align="left"><input type="text" name="txt_name" id="txt_name" style="widht:150px;"></td>
						<td> </td>
					</tr>
					<tr>
						<td align="right"><span class="text_black_bold">นามสกุล :</span> </td>
						<td align="left"><input type="text" name="txt_surname" id="txt_surname" style="widht:150px;"></td>
						<td> </td>
					</tr>
					<tr>
						<td>&nbsp;</td>
						<td align="left"><span class="text_red_bold">หรือ</span></td>
					</tr>
					<tr>
						<td align="right"><span class="text_black_bold">กรมธรรม์ / เลขบัตรประกัน :</span> </td>
						<td align="left"><input type="text" name="txt_policy_no" id="txt_policy_no" style="widht:150px;"></td>
						<td> </td>
					</tr>
					<tr>
						<td colspan="3" align="center">&nbsp;</td>
					</tr>
					<tr>
						<td>&nbsp;</td>
						<td width="27%" align="left">
							<input type="button" id="btn_preauth_fund" name="btn_preauth_fund" value="ค้นหา" style="width:130px; height: 30px; font-size: 16px;" onclick="_renderPreauthList();">
							<a id="link_preauth_fund"></a>
						</td>
						<td width="33%" align="right">
							<input type="button" onclick="window.location.href='{$APP_URL}/seachidcard'" value="ค้นหาโดยบัตรประชาชน" style="width:180px; height: 30px; font-size: 16px;">
						</td>
					</tr>
				</table>
				</form>
			</div>
		</div>
	</div>
{include file="$g_template/_frontfoot.tpl"}